ドメイン&迷惑メール設定の解除をされてない方は当院からのメールが届かない場合がございますのでご注意ください。連絡がつかない場合は当院からお電話させていただく場合がございます。 お問い合わせ内容* 予約料金について施術についてその他 お名前* ふりがな* 性別* 男性女性 生年月日 ---19101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 郵便番号 都道府県 市町村・番地 メールアドレス* 電話番号* 希望の連絡方法 電話メール 職業 ご相談内容予約希望日時をお書き下さい。 ネット問診 初診の方は以下の項目も加えてご記入ください。 印刷してご利用される方は、以下のボタンからPDFデータをダウンロードしてご利用下さい。 問診票PDFデータはこちら 来院のきっかけ チラシHPSNS口コミ通りがかり紹介その他 【紹介の方】紹介者氏名 症状の時期 今日昨日2~3日前1週間前2週間前それ以上前 日常生活への影響 痛みや不調があることにより、日常生活にどのような支障をきたしていますか?簡単にご記入下さい。 気になる症状※複数選択可 痛みしびれ腫れコリ感覚が鈍いむくみ動きが悪い違和感疲れやすいだるいのぼせほてりめまい耳鳴りイライラする眼精疲労不眠食欲不振呼吸が浅いぜんそく花粉症アレルギー性鼻炎副鼻腔炎アトピー気持ちが落ち込む手足の冷えトイレが近い夜中にトイレで目が覚める自律神経が乱れやすい便秘下痢胃腸が弱い 施術要望※複数選択可 現在ある痛み・不調を最短で取り除きたい痛み・不調を再発させない免疫力向上のためのメンテナンスをしたいスポーツ等のパフォーマンス向上のためのメンテナンスをしたい体質改善をして、ストレスのない健康な体にしたいこれといった自覚症状はないが、とにかく疲れを取りたい自分にあったコースを当院に提案してほしい 備考 施術に関するご要望等ありましたらご自由にお書き下さい ※要予約の施術でもすぐに受けられる場合があります。お気軽にご相談ください。 FacebooktwitterHatenaPocketCopy